Posted On 25. August 2015 By In Bevölkerungsschutz, Events, Führen und Leiten With 2239 Views

Case Study: Die Flugzeugabstürze United Airlines 173 und US Airways 1549

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Die beiden Unfälle zeigen die Vorteile einer sehr gut eintrainierten Teamarbeit (US 1549) im Vergleich zu einem sturen hierarchischen Führungsverständnis (UA 173). Beide Flugkapitäne und die Cockpit-Crews verfügten über langjährige Erfahrungen. Zwischen den beiden Unfällen liegen allerdings über 30 (!) Jahre Erkenntnisgewinn und Anpassung des Führungsmodells, der Standard Operation Procedures (Crew Resource Management und Treat Error Management) und der Ausbildung.

Flug United Airlines 173
(Quelle: „National Transportation Safety Board, Aircraft Accident Report, NTSB-AAR-79-7)

Der Flug UA 173 vom John J. Kennedy International Airport, New York City zum Portland International Airport mit Zwischenlandung in Denver stürzte am 28.12.1978 (18:15 PST) in einen Vorort von Portland ab. Von den 189 Menschen am Bord starben 10 und 23 wurden verletzt. Ursache des Absturzes war ein Versagen aller Turbinen, da der Treibstoff ausgegangen war. Wie konnte es dazu kommen?

Beim Start in Denver verfügte die Maschine über eine Treibstoffreserve für eine zusätzliche Flugzeit von 65 Minuten (45 Minuten entsprechend der Federal Aviation Regulation requirements plus 20 Minuten entsprechend Firmenbestimmungen) neben den Treibstoff, der für die Flugstrecke benötigt wird. Beim Anflug auf dem Flughafen Portland kam es zu einer Fehlfunktion beim Ausfahren eines Fahrwerkes. Folge davon war, dass das Fahrwerk ohne Hinderung frei nach unten fiel. Es verriegelt sich ordnungsgemäß. Allerdings war ein lauter Knall sowie Vibrationen und eine Bewegung um die vertikale Achse im Flugzeug wahrzunehmen. (Übrigens ist der Freifall eigentlich kein Problem. Er wird sogar bei einem Defekt des Ausfuhrmechanismus als Notbetrieb absichtlich ausgelöst.) Durch den Freifall wurde der Sensor, der das Verriegeln anzeigen sollte, beschädigt, sodass im Cockpit das korrekte Ausfahren des Fahrwerkes nicht angezeigt wurde. Darauf beschloss der Kapitän, Warteschleifen zu fliegen. In den folgenden 23 Minuten diskutierte die Cockpit-Crew einschließlich der First Flight Attendant sowie dem United Airlines Systems Line Maintenance Control Center das weitere Vorgehen. Der Kapitän entschloss sich, weitere 15 bis 20 Minuten mit der Landung zu warten, um die Passagiere auf eine Notlandung vorzubereiten. Er war so auf das Lösen des Fahrwerkproblems  und Notlandung konzentriert, dass er nicht bedachte, dass ein Flugzeug mit ausgefahrenen Fahrwerk deutlich mehr Treibstoff verbraucht als mit eingefahrenem. Und er nahm die Warnungen der Cockpit-Mitglieder bezüglich der Treibstoffanzeige nicht wahr. In dem Moment, als die Maschine den Anflug startete, fielen die Triebwerke aufgrund Treubstoffmangels aus.

Der Bericht kommt zu folgenden Erkenntnissen:

  • Die Crew war ordnungsgemäß ausgebildet und trainiert. Ruhezeiten wurden vorher entsprechend den Vorschriften eingehalten und gesundheitliche Probleme bestanden bei keinem.
  • Die technischen Probleme waren nicht ausschlaggebend für den Unfall. Für eine Landung mit einem defekten Fahrwerk existierten umfangreiche Standardprozeduren, die regelmäßig trainiert wurden.
  • Das Wetter war gut und der Luftraum nicht überfüllt.
  • Ursache des Unfalls war der Treibstoffmangel.
  • Der Treibstoffmangel war vorhersehbar. Die Crew versagte bei der Abschätzung der Verhältnisse von Treibstoff – Zeit – Entfernung zum Flughafen.
  • Der Kapitän versagte bei der zeitkritischen Entscheidungsfindung.
  • Der 1. Offizier sowie der Flugingenieur wiesen den Kapitän erst auf das Treibstoffproblem hin, als es schon zu spät war.
  • Das fehlerhafte Verhalten des Kapitäns liegt darin begründet, dass er sich zu sehr in die Fahrwerkfehlfunktion und die Notlandeprozeduren vertiefte.

Eine Empfehlung des Berichtes war, das Flightdeck Ressource Management in Richtung eines partizipativen Managements zu verbessern.

 

Flug United Airlines 173
(Quelle: „U.S.NRC Safety Culture Communicator, Case Study 2, August 2011)

Am 15. Januar 2009 gegen 15:27 (EST) starte Flug UA 1549 vom Flughafen, LaGuardia, New York City auf seinem Weg nach Charlotte Douglas International Airport. Weniger als 2 Minuten nach dem Start informierte der Kapitän den Tower über den Ausfall beider Triebwerke aufgrund von Vogelschlag. Er erkannte unmittelbar, dass ein Rückkehr zum Flughafen ausgeschlossen ist und entschloss sich, im Hudson River notzulanden. Die vorhandenen Standardeinsatzregeln für das Landen ohne Triebwerke gingen davon aus, dass sich das Flugzeug auf Reisehöhe befindet und somit deutlich mehr Zeit zur Vorbereitung zur Verfügung steht, als es hier der Fall war.

Alle 155 Passagiere und Crew-Mitglieder konnten sicher evakuiert werden.

Folgendes kann festgehalten werden:

  • Die Cockpit-Crew evaluierte sehr schnell die Situation richtig und führte parallel sehr schnell die notwendigen Massnahmen durch. Gleichzeitig dazu bereitete die Cabin-Crew die Passagiere auf die Notlandung vor. (Die Zeit zwischen dem Ausfall der Triebwerke und der Notwasserung betrug weniger als 4 Minuten.)
  • Die einzelnen Maßnahmen von Pilot, Copilot, Flugbegleiter, Passagiere und Rettungsteams sowie deren erfolgreiches Zusammenspiel waren entscheidend für den Erfolg.
  • Der Co-Pilot ergriff sofort die entsprechende Checkliste und folgte den entsprechende Anweisungen.
  • US Airways Crew Resource Management und Treat Error Management ist in allen Aspekten des jährlichen Trainingsplan implementiert.
    Nach Aussage des Piloten war dieses Training die Grundlage schnell ein Team zu bilden, dass offen kommunizierte, gemeinsame Ziele besass und zusammenarbeitet.
  • Ein wesentlicher Bestandteil des Trainings beinhaltet Kommunikationstechniken: Bedenken und Probleme klar und deutlich zu kommunizieren, damit jeder sich einer Lösung verpflichtet. (Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass häufig Unterstellte aus falsch verstandenem Autoritätsglauben davor zurückschrecken, ihre Vorgesetzten zu korrigieren. Das Crew Resource Management Training ermutig jedem, Sicherheitsbedenken ohne Angst vor Repressalien zu äußern.)
  • Die Kommunikation im Cockpit war vorbildlich. Die Crew gab nur relevante Meldungen an den Tower weiter. Keine unnötigen Informationen, die den Stress nur erhöhen, wurden übermittelt.
  • Jeder artikulierte deutlich den Unterschied zwischen „was ist passiert” und „was hat nun zu passieren”. Dies ist auch Bestandteil des Trainings.

Anmerkenden von General (ret) Stanley McChristal et al. in ihrem Buch „Team of Teams“ 

Die Flugzeugbesatzung des Fluges UA173 „were structures as a command” und 2009 waren die effektiven Flugzeugbesatzungen „meant to function as teams.” Die Autoren schließen, dass die Struktur und funktionellen Unterschiede zwischen „command” und „team” wesentliche Auswirkungen auf die Adaptionsfähigkeit der Cockpit-Besatzung hat.

In den Jahren vor dem Unglück wurde die Technik in den Flugzeugcockpits erheblich erweitert. Weshalb die Autoren schließen, dass der Unfall nicht trotz sondern aufgrund der erweiterten Technik erfolgte. Das benutzte Führungssystem des Command war nicht mehr geeignet, alle Informationen schnell genug verbreiten und die Entscheidungen adäquat treffen zu können.

Schlussfolgerungen für den Bevölkerungsschutz

  1. Eine neue Technologie muss durch die Einsatzkräfte auch unter Stress beherrschbar sein.
  2. Die Einführung einer neuen Technologie darf nicht dazu führen, dass die Gesamtanforderungen aller zu nutzenden Technologien, die Fähigkeiten der Einsatzkräfte im Einsatzfall überschreitet.
  3. Spätestens mit der Einführung neuer Technologien sind Dienstanweisungen, Standardeinsatzregeln, grundsätzliche einsatztaktische Lehrmeinungen usw. zu durchdenken und ggf. anzupassen. (siehe meinen Blog: „Ist die FwDV/DV 100 im Zeitalter der Spontanhelfer noch zeitgemäß?”)
  4. Die Aus- und Fortbildung ist entsprechend anzupassen.
  5. Die Aus- und Fortbildung muss weiterhin Einsatzkräfte heranbilden, die flexibel und agil auf neuartige Herausforderungen reagieren sowie Vorschriften und Prozeduren entsprechend den Bedürfnissen anpassen können. (siehe „Agile Einsatzplanung”)
Andreas Karsten

Andreas Karsten

Andreas H. Karsten
Ministry of Interior UAE, United Arab Emirates, Strategic Advisor Department of Public Safety and Quick Intervention
Civil Expert for NATO Civil Protection Group

Geboren 1962 in Braunschweig. Ich arbeite, unterrichte und forsche seit einigen Jahren in den Bereichen Disaster Response, Entscheidungsfindung, Stabslehre und Spezielle Einsätze im Bereich des Bevölkerungsschutzes.
Seit meinem 16. Lebensjahr bin ich Mitglied der FF Braunschweig/Rautheim und seit 2004 im THW Bochum.
Nach meinem Studium der theoretischen Kernphysik an der Technischen Universität Carolina Wilhelmina zu Braunschweig absolvierte ich mein Referendariat zum höheren feuerwehrtechnischen Dienst bei der Berliner Feuerwehr. Danach arbeitete ich als Direktionsdienstbeamter bei den Berufsfeuerwehren Stuttgart und Bochum bevor ich 2006 als Lehrbereichsleiter zum BBK an die AKNZ wechselte.
Seit Mai 2014 arbeite ich für das Innenministerium der Vereinigten Arabischen Emirate.
Andreas Karsten

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